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治疗HBeAg阳性CHB患者 恩替卡韦比拉米夫定+阿德福韦挽救治疗更具成本效益 |
| 中国医学论坛报2007年7月25日 沐雨 摘译自Pharmacoeconomics |
本文是根据Veenstra等研究人员采用Markov模型比较恩替卡韦(ETV)与拉米夫定(LVD)治疗与阿德福韦(ADV)挽救疗法治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎(CHB)长期成本效益分析的报告。 这个研究的目的在于比较这两个治疗方案的成本效益。用于研究的主要临床资料来自于一项全球随机、多中心、临床试验最新2年的结果(ETV-022研究,n=709)。
本分析是在022研究临床数据的基础上进行的。患者的主要特征为HBV DNA阳性、HBeAg阳性、ALT升高,基线平均年龄35岁。疾病进展数据来自于严格的文献综述,即之前的CHB成本效益分析和近期Kim等发表的HBV自然史模型。使用的重要参数包括肝硬化危险和自发HBeAg血清转换率。
Veenstra等在在模型分析中建立了6个关键性假设:
① 治疗后HBeAg血清转换的患者与自发血清转换的患者有相同的疾病进程;
② 第1年末,部分反应的患者(病毒载量下降至<7×105拷贝/ml,无HBeAg血清转换)在第2年继续接受治疗;
③ 开始对治疗有反应,但由于对LVD或ETV耐药而发生病毒学突破的患者加用ADV进行挽救治疗,第2年耐药患者在第3年接受联合治疗,比其他患者多治疗1年;
④ ETV组第1年无反应者在第2年继续使用ETV治疗,使药物支出增加,但定为治疗无获益,耐药组中包括LVD组无反应而加用ADV治疗者;
⑤ 在第1年没有血清转换但是达到完全病毒学抑制(PCR法HBV DNA检测不出)的患者,继续接受治疗至第2年,第2年肝硬化发生危险降低;
⑥ 对治疗无反应的患者,一旦中止治疗,将与未治疗患者有相同的疾病进展情况和自发血清转换率。
分析结果表明(表1),ETV和LVD组头2年治疗引发的HBeAg血清转换的累计发生率分别为31.0%和26.7%。ETV与LVD相比,肝硬化和HCC的10年累计发生率分别降低2.3%和0.3%。LVD耐药的2年累计发生率为35.7%。
对于总的未折损寿命中的保健支出,ETV组为57600美元,LVD 治疗组为56500美元。ETV的未折损支出多2200美元,其中包括抗HBV药物支出增加3600美元,其他肝炎相关保健支出节省1400美元(表2)。未折损质量调整生命年(QALY)增加0.29,因此每QALY的增量成本为7600美元。
本次分析结果显示与LVD和耐药患者加用ADV或采用联合治疗方案相比,ETV单药起始治疗具有改善临床预后的优势,这与最新国际临床治疗乙肝指南的推荐一致。这个分析结果是由几个临床因素决定的:① ETV比LVD有更低的耐药发生率;② ETV较LVD有更强的病毒抑制作用;③ LVD耐药患者的挽救治疗达到相对较低的血清转换率;④ 治疗无效患者采用联合治疗较LVD单药治疗增加的获益很小。
所以,尽管ETV较LVD贵,但是它能够增加QALY。在治疗HBeAg阳性CHB患者中,ETV和LVD虽然有相似的血清转换率,但是,ETV对于病毒载量抑制较LVD更为有效。同时,ETV 2年耐药率远低于LVD。因此,ETV与LVD加ADV挽救疗法或联合治疗相比是一种物有所值的治疗策略。
由于本研究的分析结果有合理性假设和稳定性概率分析支持,并通过比较观察性临床数据进一步评估了这个模型的正确性,故可信性较高。这项分析也强调了基于随机对照临床试验的成本效果分析策略对于HBV治疗的重要性。
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