家庭医生医疗保健网_健康问题一网答尽

    “重视初治，预防耐药，成为慢性乙肝抗病毒治疗的方向。”在10月11日召开的乙肝病毒发现40周年研讨会上，针对目前乙肝患者存在的一些认知及用药态度上的误区，南方医院感染内科主任侯金林教授这样指出。
     重视治疗时机初始敲定低耐药药物
     1967年，BaruchBlumberg博士发现了乙肝病毒，并因此获得1976年诺贝尔生理学或医学奖。自病毒发现伊始，人类就开始了与乙肝病毒的拉锯战。1986年，首个干扰素问市，打响了乙肝抗病毒治疗的第一枪，1999年，首个抗击乙肝病毒的核苷类治疗药物拉米夫定上市，2005年，阿德福韦上市，2006年，恩替卡韦上市……到今天，2007年，人类已经拥有了多个抗击乙肝病毒的治疗武器。
     然而，随着核苷类抗病毒药物的不断问世，耐药也成为乙肝治疗中逐渐突显的问题。专家指出，耐药一旦发生，原本有效的抗病毒药物的抑制病毒复制能力就会大大降低，此时即使加大药物剂量或者换药，疗效也不如在初治时就选择强效降病毒、低耐药的药物效果好。同时，耐药会导致病情反复、疾病进展、恶化等不良后果，而药物之间的交叉耐药也会给后续治疗的选择带来极大困难。
     “慢性乙肝治疗时机很重要，而初始治疗药物的选择是关键。”侯金林教授指出：若在初始治疗时就选择既强效又低耐药的抗病毒药物，就能保证乙肝治疗的长期有效，最终达到控制乙肝疾病进展的目的。如果初治时选择耐药率高的药物，等到病毒耐药时再换药，即使换成强效又低耐药的抗病毒药物也会大大影响药物的疗效；而且患者之前使用的易耐药药物，已经导致了病毒多个位点的变异，降低了后续药物耐药的门槛，从而加大了后续治疗药物的耐药率。
     抵御耐药风险降低病毒载量是关键
     在此次研讨会上，中国工程院院士庄辉教授指出，乙肝病毒在复制过程中，由于缺乏校正功能，其变异率比其它DNA病毒大约要高10倍左右。减少病毒发生耐药变异，关键是快速强效地降低乙肝病毒载量；同时还需要考虑病毒对药物耐药所需变异位点的数目。
     首先，乙肝病毒耐药变异发生几率与乙肝病毒载量的高低成正比：即在病毒产生药物耐药所需变异位点的数目一致的情况下，乙肝病毒载量越低，则病毒复制越不活跃，那么病毒发生耐药变异的几率也就越低。
     今年4月召开的欧洲肝病年会上公布的研究数据表明，在高病毒载量（>108拷贝/毫升）e抗原阳性的慢性乙肝患者中，与阿德福韦酯相比，恩替卡韦的降病毒能力更快更强。治疗48周时，58%恩替卡韦治疗的患者病毒载量下降到不可检测水平（<300拷贝/毫升），而阿德福韦酯对照组为19%。
     其次，耐药变异发生率与病毒产生耐药所需变异位点的数目成反比：即相同的乙肝病毒复制水平，病毒产生耐药所需变异位点的数目越多，病毒发生耐药变异的几率越低。
     临床数据显示：拉米夫定、阿德福韦酯或替比夫定只需要1个乙肝病毒DNA位点变异就可对其产生耐药；而恩替卡韦耐药则需要乙肝病毒DNA上同时有3个位点发生变异，这就好比提高了病毒耐药的门槛，从而极大地降低了病毒对药物耐药的发生率。目前国内现有的抗乙肝核苷类药物的耐药数据显示，核苷初治患者中不同药物治疗四年的耐药发生率分别为：拉米夫定为71%，阿德福韦酯为18%，恩替卡韦低于1%。